Questionnaire adultes

Champ requis

ETAT CIVIL



NOM
Prénom
Date de naissance
N° de Sécurité Sociale
Numéros de téléphone
Adresse
Profession

HISTORIQUE MÉDICAL

Nom de votre Médecin traitant
A quand remonte voter dernier examen médical
Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement: (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste)
























Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations?
Prenez-vous des médicaments en ce moment?
Si oui lesquels







Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments?
Si oui lequels







Êtes-vous fumeur?
Si oui, nombre de cigarettes /jour
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte?
Si oui combien de moi
Prenez-vous actuellement la pilule?
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse?
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici
Date et signature
Révisé le

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire?
Quel est le motif de votre consultation?
Lors de vos précédents visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulière?
Si oui lesquelles
- GENCIVES
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartée depuis quelque temps
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives?
Si oui par

Avez-vous des dents extraites?
Si oui, pour quelles raisons?


Les dents extraites ont-elles été remplacées?
Si oui, par

Si non, pour quelle raison?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles?
Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières?
Si oui, lesquelles
Avez-vous des dents sensibles?



- MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements, ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d'un seul côté?
- HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dents?

A quel rythme changez-vous de brosse à dent?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires?
- HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes:




Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche?
- DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Dans une large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches?
Êtes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et vos gencives?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?
- DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents
Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche?
Êtes-vous anxieux à l'idées de réaliser des soins dentaires?


Autres remarques utiles
Merci de votre collaboration
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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Cabinet dentaire du Dr FLOURENT Julie

Docteur en Chirurgie Dentaire Omnipratique, Esthétique du sourire et Parodontologie

169 rue du Bourg - 59130 LAMBERSART

Tél. : 03 74 46 85 90

Les praticiens du cabinet.

Dr Julie FLOURENT

Dr Julie FLOURENT

Docteur en chirurgie dentaire à Lambersart
DU d'esthétique du sourire
CES de Parodontologie Prévention et traitement des maladies parodontales
Inscription à l'Ordre n°58563

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