Cabinet dentaire du Dr FLOURENT Julie

Docteur en Chirurgie Dentaire

293 bis avenue de Dunkerque Résidence les peupliers Bat D - 59160 LOMME

03 20 92 37 10

Questionnaire adultes

Champ requis

ETAT CIVIL



NOM
Prénom
Date de naissance
N° de Sécurité Sociale
Numéros de téléphone
Adresse
Profession

HISTORIQUE MÉDICAL

Nom de votre Médecin traitant
A quand remonte voter dernier examen médical
Avez-vous connu des changements dans votre état de santé depuis un an ?
Merci de cocher chacune des maladies ou chacun des problèmes suivants que vous avez pu avoir par le passé ou que vous avez actuellement: (Les réponses seront complétées lors de l'entretien avec le Dentiste)
























Avez-vous déjà eu un saignement anormal au cours d'une intervention ou d'un accident?
Avez-vous subi un traitement par radiations?
Prenez-vous des médicaments en ce moment?
Si oui lesquels







Êtes-vous allergique à certains produits ou médicaments?
Si oui lequels







Êtes-vous fumeur?
Si oui, nombre de cigarettes /jour
Madame, Mademoiselle, êtes-vous enceinte?
Si oui combien de moi
Prenez-vous actuellement la pilule?
Prenez-vous un traitement contre l’ostéoporose ou une autre maladie osseuse?
Si oui, quel type de médicaments prenez-vous?

Si vous pensez avoir toute autre maladie ou tout autre problème non indiqué dans la liste ci-dessus qui pourrait nous aider à vous soigner dans les meilleures conditions, merci de le préciser ici
Date et signature
Révisé le

HISTORIQUE DENTAIRE

A quand remonte votre dernier examen dentaire?
Quel est le motif de votre consultation?
Lors de vos précédents visites chez le dentiste avez-vous rencontré des difficultés particulière?
Si oui lesquelles
- GENCIVES
Avez-vous remarqué que vos dents se sont écartée depuis quelque temps
Vos gencives saignent-elles après le brossage, voire spontanément?
Avez-vous déjà été traité(e) pour les gencives?
Si oui par

Avez-vous des dents extraites?
Si oui, pour quelles raisons?


Les dents extraites ont-elles été remplacées?
Si oui, par

Si non, pour quelle raison?
Comment vous sentez-vous avec vos prothèses actuelles?
Concernant l'utilisation des métaux dans votre bouche, avez-vous des préférences particulières?
Si oui, lesquelles
Avez-vous des dents sensibles?



- MÂCHOIRES
Serrez-vous ou grincez-vous des dents?
Avez-vous remarqué des craquements, des claquements, ou une douleur à l'ouverture de la mâchoire?
Avez-vous des difficultés à avaler, à mâcher ou ne mâchez-vous fréquemment que d'un seul côté?
- HYGIÈNE DENTAIRE
Utilisez-vous une brosse à dent

Quand vous brossez-vous les dents?

A quel rythme changez-vous de brosse à dent?
Utilisez-vous le fil de soie dentaire ou les brossettes inter-dentaires?
- HABITUDES
Avez-vous eu par le passé ou avez-vous maintenant l'une des habitudes suivantes:




Avez-vous l'impression d'avoir une mauvaise haleine ou un mauvais goût dans la bouche?
- DENTISTERIE ESTHÉTIQUE
Dans une large sourire, vos dents sont-elles toutes de la même couleur?
Aimeriez-vous avoir des dents plus blanches?
Êtes-vous satisfait(e) de l'apparence de vos dents et vos gencives?
Mettez-vous la main devant la bouche lorsque vous riez ou souriez?
Si vous aviez la possibilité de changer votre sourire, qu'aimeriez-vous changer ?
- DIVERS
Avez-vous porté un appareil ou des bagues pour redresser vos dents?
Quelle est votre préoccupation principale concernant vos dents
Idéalement, qu'aimeriez-vous modifier dans votre bouche?
Êtes-vous anxieux à l'idées de réaliser des soins dentaires?


Autres remarques utiles
Merci de votre collaboration
Recopiez le code suivant (*) : 95DF2A



 


Champ requis

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Fiches patients

  • Les dents de l’enfance à l’adolescence

    Les soins spécifiques pendant la grossesse, la succion du pouce, les premières dents, les caries des dents de lait, les problèmes dentaires des enfants et des adolescents, le rôle du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire

  • Les dents chez l’adulte

    Dents de sagesse, détartrage, haleine fraîche, dents sensibles...

  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins

    Caries, aphtes, abcès, mycose buccale, rôle de la salive, grincement des dents...

  • Les prothèses

    Les différents types de prothèses : couronne, inlay, bridge, prothèse amovible...

  • Les gencives

    Reconnaître et traiter les maladies des gencives. Le déchaussement des dents et ses traitements (détartrage, surfaçage, greffe, chirurgie...)

  • Les implants

    Qu’est-ce qu’un implant, indications et contre-indications, pose d’implants, prothèses sur implants, greffes osseuses...

  • Les choix esthétiques

    Beauté des dents : blanchiment, facettes et autres solutions esthétiques...

  • L'orthodontie

    Le rôle de l’orthodontie : pour qui ? quand et comment ?

  • Les dents et la santé

    Avoir de bonnes dents est l'un des nombreux facteurs d'un bon état de santé. Retrouvez les sujets directement liés à vos dents et à votre santé en général : alimentation, tabac, ronflements, infections à distance, diabète...

  • Prendre soin de ses dents

    Une bonne hygiène dentaire est primordiale pour conserver des dents et des gencives saines : brossage, dentifrice, fil dentaire, bains de bouche...

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