Cabinet dentaire du Dr FLOURENT Julie

Docteur en Chirurgie Dentaire

293 bis avenue de Dunkerque Résidence les peupliers Bat D - 59160 LOMME

03 20 92 37 10

Questionnaire enfants

Champ requis

HISTORIQUE MÉDICAL ET DENTAIRE

Nom du patient
Prénoms
Date de naissance
Nom des parents (ou tuteur légal)

HISTORIQUE MÉDICAL

1- Votre enfant a-t-il des problème de santé
2- Votre enfant est-il sous surveillance médicale
Si oui, depuis quand et pourquoi?
3- Nom du médecin traitant
Téléphone
4- Votre enfant prend-il des médicaments?
Si oui le(s)quel(s)
5- Votre enfant est-il allergique à la pénicilline, antibiotiques, ou autres médicaments?
6- Votre enfant a-t-il d'autres allergies?
Si oui, lesquelles?
7- Votre enfant a-t-il eu une maladie grave?
Quand?
Quoi?
8- Votre enfant a-t-il déjà été opéré?
9- Votre enfant a-t-il un souffle au cœur?
10- Une intervention chirurgicale est-elle envisagée?
11- Votre enfant a-t-il eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres)?
12- Votre enfant a-t-il été testé positif pour l'hépatite?
13- Votre enfant souffre-t-il de troubles nerveux?


14- Votre enfant a-t-il des maux de tête ou migraines
15- Votre enfant a-t-il d'autres antécédents médicaux?
Si oui le(s)quel(s)?
J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et de ses prescriptions médicales.
Signature des parents (ou tuteur légal)
Fait à
le

HISTORIQUE DENTAIRE

1- Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste?
2- Sinon, à quand remonte la dernière visite?
3- Lui a-t-on pris des radios lors de ses précédentes visites?
4- Est-ce que votre enfant mange entre les repas?
5- Est-ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons, des sodas?
6- Quand votre enfant se lave-t-il les dents?


7- Votre enfant reçoit-il du fluor
Si oui, comment


8- Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l'une des habitudes suivantes?




9- Est-ce que les caries on déjà été remarquées dans le passé?
10- Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitives) ?
A-t-il déjà eu un appareil?
11- Votre enfant s'est-il déjà cassé une ou plusieurs dents?
Si oui, comment
12- A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé?
13- Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d'orthodontie?
14- Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d'orthophonie?
15- Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale?
16- Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents)?
17- Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents?
Merci de votre collaboration
Recopiez le code suivant (*) : 207TER



 


Champ requis

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Fiches patients

  • Les dents de l’enfance à l’adolescence

    Les soins spécifiques pendant la grossesse, la succion du pouce, les premières dents, les caries des dents de lait, les problèmes dentaires des enfants et des adolescents, le rôle du fluor et de l’hygiène bucco-dentaire

  • Les dents chez l’adulte

    Dents de sagesse, détartrage, haleine fraîche, dents sensibles...

  • Les pathologies bucco-dentaires et leurs soins

    Caries, aphtes, abcès, mycose buccale, rôle de la salive, grincement des dents...

  • Les prothèses

    Les différents types de prothèses : couronne, inlay, bridge, prothèse amovible...

  • Les gencives

    Reconnaître et traiter les maladies des gencives. Le déchaussement des dents et ses traitements (détartrage, surfaçage, greffe, chirurgie...)

  • Les implants

    Qu’est-ce qu’un implant, indications et contre-indications, pose d’implants, prothèses sur implants, greffes osseuses...

  • Les choix esthétiques

    Beauté des dents : blanchiment, facettes et autres solutions esthétiques...

  • L'orthodontie

    Le rôle de l’orthodontie : pour qui ? quand et comment ?

  • Les dents et la santé

    Avoir de bonnes dents est l'un des nombreux facteurs d'un bon état de santé. Retrouvez les sujets directement liés à vos dents et à votre santé en général : alimentation, tabac, ronflements, infections à distance, diabète...

  • Prendre soin de ses dents

    Une bonne hygiène dentaire est primordiale pour conserver des dents et des gencives saines : brossage, dentifrice, fil dentaire, bains de bouche...

  • Informations pratiques

    Conseils pratiques (voyages, vacances) et informations sur le cabinet (honoraires...)

  • Quizz et jeux

    Testez vos connaissances grâce aux quizz et jeux.

  • L'équipement du cabinet dentaire

    Quelques explications sur les différents matériels technologiques utilisés au sein du cabinet dentaire

  • Esthétique

    Page en construction

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