Questionnaire enfants

Champ requis

HISTORIQUE MÉDICAL ET DENTAIRE

Nom du patient
Prénoms
Date de naissance
Nom des parents (ou tuteur légal)

HISTORIQUE MÉDICAL

1- Votre enfant a-t-il des problème de santé
2- Votre enfant est-il sous surveillance médicale
Si oui, depuis quand et pourquoi?
3- Nom du médecin traitant
Téléphone
4- Votre enfant prend-il des médicaments?
Si oui le(s)quel(s)
5- Votre enfant est-il allergique à la pénicilline, antibiotiques, ou autres médicaments?
6- Votre enfant a-t-il d'autres allergies?
Si oui, lesquelles?
7- Votre enfant a-t-il eu une maladie grave?
Quand?
Quoi?
8- Votre enfant a-t-il déjà été opéré?
9- Votre enfant a-t-il un souffle au cœur?
10- Une intervention chirurgicale est-elle envisagée?
11- Votre enfant a-t-il eu des hémorragies ou des saignements répétés (du nez ou autres)?
12- Votre enfant a-t-il été testé positif pour l'hépatite?
13- Votre enfant souffre-t-il de troubles nerveux?


14- Votre enfant a-t-il des maux de tête ou migraines
15- Votre enfant a-t-il d'autres antécédents médicaux?
Si oui le(s)quel(s)?
J'atteste l'exactitude de ce document et n'avoir rien omis. Je signalerai, immédiatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et de ses prescriptions médicales.
Signature des parents (ou tuteur légal)
Fait à
le

HISTORIQUE DENTAIRE

1- Est-ce la première visite de votre enfant chez un dentiste?
2- Sinon, à quand remonte la dernière visite?
3- Lui a-t-on pris des radios lors de ses précédentes visites?
4- Est-ce que votre enfant mange entre les repas?
5- Est-ce que votre enfant mange des sucreries comme des bonbons, des sodas?
6- Quand votre enfant se lave-t-il les dents?


7- Votre enfant reçoit-il du fluor
Si oui, comment


8- Votre enfant a-t-il eu ou a toujours l'une des habitudes suivantes?




9- Est-ce que les caries on déjà été remarquées dans le passé?
10- Lui a-t-on déjà enlevé une dent (de lait ou définitives) ?
A-t-il déjà eu un appareil?
11- Votre enfant s'est-il déjà cassé une ou plusieurs dents?
Si oui, comment
12- A-t-il déjà eu des problèmes dus à un traitement dentaire dans le passé?
13- Un autre enfant de la famille a-t-il déjà eu un traitement d'orthodontie?
14- Votre enfant a-t-il déjà eu des séances d'orthophonie?
15- Votre enfant a-t-il déjà reçu une anesthésie locale?
16- Votre enfant a-t-il déjà eu un sealant (vernis de protection des dents)?
17- Est-ce que votre enfant pense que quelque chose ne va pas avec ses dents?
Merci de votre collaboration
Recopiez le code suivant (*) : 34R3R



 


Champ requis

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Cabinet dentaire du Dr FLOURENT Julie

Docteur en Chirurgie Dentaire Omnipratique, Esthétique du sourire et Parodontologie

169 rue du Bourg - 59130 LAMBERSART

Tél. : 03 74 46 85 90

Les praticiens du cabinet.

Dr Julie FLOURENT

Dr Julie FLOURENT

Docteur en chirurgie dentaire à Lambersart
DU d'esthétique du sourire
CES de Parodontologie Prévention et traitement des maladies parodontales
Inscription à l'Ordre n°58563

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